數位時代下的 Three-Step 全口重建再思考：為什麼我不再用 MIP 直接加高咬合？

在全口重建的領域中，Francesca Vailati 醫師提出的 “Three-Step Technique” 絕對是經典中的經典。她利用加高垂直高度（VDO）來獲取修復空間，極大程度地保留了自然齒質，這與老何一直強調的微創牙科（Minimal Invasive Dentistry）理念不謀而合 (Vailati & Belser, 2008)。

但是，魔鬼往往藏在細節裡。

在教學現場，老何常被問到：「既然 Vailati 說直接在習慣性咬合（MIP）上加高最簡單、病人也習慣，那我們為什麼還要大費周章去取 CR（Centric Relation）？」

這是一個好問題。但在數位工具（IOS）、下顎追蹤裝置與材料科學進步的今天，如果我們還死守著「方便」的 MIP，其實我們錯過了很多東西。今天老何就幫大家整理，為什麼在數位時代，回到 CR 才是更精準、更高效、也更安全的選擇。

一、 邏輯迷思：墊高後的 MIP，已經不是原本的 MIP

很多醫師不敢取 CR，是因為相信病人原本的 MIP 是「適應良好」的。確實，文獻指出人類對於垂直高度改變的適應力很強 (Carlsson, 2010)。

但請注意，適應力強的是「肌肉長度（Vertical）」，而不是「水平位置（Horizontal）」。

當我們把 VDO 打開，其實就改變了下顎運動的槓桿臂。如果原本的 MIP 存在微小的干擾或不對稱，在低高度時肌肉系統或許能容忍；但當高度增加，這個偏差值會被幾何放大。這就像蓋大樓，地基歪 1 度可能沒事，但蓋到 10 樓時，累積的誤差就很嚇人了。

與其在一個「被強行拉開的新 MIP」上賭運氣，老何認為利用已被完整探討的參考點——CR (Centric Relation)，才是更具可預測性 (Predictability) 的起點 (Dawson, 2006)。(利用CR全口重建，老師傅們有很完整的系統讓我們依循)

二、 診斷機會：CR 是最便宜的「Loading Test」

老何由衷建議，重建做得越複雜，步驟目標要明確，過程要精簡、精準，不然做到最後會一直在修正誤差…

取得 CR 的過程，並不只是為了抓一個點，它本身就是一次珍貴的 Loading Test（負載測試）。當我們使用雙手法、Leaf Gauge 或 Lucia Jig 進行 Deprogramming（去程式化），讓髁突回到正位並受力時：

1. 若患者感到疼痛：代表關節內部可能有發炎或結構問題 (Okeson, 2019)。這時候直接做 Three-Step MIP加高或任何重建，無疑是紅燈不可行。
2. 若患者沒有不適：這給了我們極大的信心，確認這個上下顎的位置是相對健康的。

如果直接 MIP而沒有loading test，我們就失去了這個在治療初期就能篩檢出潛在問題的黃金機會，那都做了loading test，你CR不是也取完了嗎XD?

三、 數位精準度：消滅類比誤差的最後一哩路

不是為了帥，數位化最直接的貢獻，在於它解決了傳統類比流程中兩個無法避免的「硬傷」。

1. 告別石膏與面弓的人為誤差 (Elimination of Analog Errors) 我個人還是強烈建議全口重建要實體上咬合器（Mounting），但我們必須明白物理極限：從印模材變形、石膏凝固膨脹 (Setting Expansion)，到面弓轉移的操作誤差，每一步都在疊加偏差。 數位 Mounting 在全牙弓的對位上，是在「零變形」的虛擬空間中操作，完全消除了石膏膨脹的變數 (Solaberrieta et al., 2015)。數位比較準，但同時有實體方便驗証。

2. 後方導引 (Posterior Guidance) 的黑盒子：從「猜測」到「重現」 在 Three-Step 重建中，我們必須設定 Posterior Guidance（後方導引），這決定了下顎運動時後牙會不會相撞。傳統做法有兩個巨大的盲區：

• 平均值的迷思：許多醫師直接將 Bennett Angle 設定為 15 度、HCI 設定為 30 度。但就像幫每個人都買 M 號的衣服，對於關節路徑特殊的病人，這就是災難的開始。
• Check Bite 的「靜態陷阱」：講究一點的醫師會用 Check Bite，但 Check Bite 捕捉的只是一個「靜態的終點」。我們假設髁突走的是直線，但真實的關節運動是曲線。加上蠟或 Silicone 的變形及咬合器品質、操作手法等…這條路徑充滿了誤差（每年全口重建課程中，有咬合器設定的實作，我都會看到60次不同醫師的設定值與預設值的偏差，可能會高達15-20度，Check Bite只能當”趨勢”看@@）。

數位解法：下顎追蹤 (Jaw Tracking) 利用現代的數位下顎追蹤裝置（如 Modjaw, Zebris），我們不再依賴變形的 Check Bite，而是「錄影」。它記錄了下顎從 CR 開始移動的每一毫秒真實軌跡，軟體能根據這條動態曲線，逆向算出較精準的參數。有此參考，我們做出來的假牙，在動態運動中既不會產生干擾，又能提供較完整的導引 (Lepidi et al., 2021)。個人經驗上有不低的機率是零調整是微調整。

四、 效率迷思：從 CR 開始，才是真正的「省時」

慢就是快！！！
很多醫師選擇留在 MIP，是覺得「取 CR 很花時間」。但在老何看來，這是一種「假性效率」。

1. 臨床調整效率 (Clinical Adjustment Efficiency) 如果你在MIP 上直接提高製作假牙，當病人肌肉放鬆、下顎產生滑動（Slide）時，新假牙就會變成干擾，幾乎不可能不用調整。結果就是：你在裝戴（Delivery）那天，要拿著 High-speed 拚命磨，把原本漂亮的解剖型態磨平。 「最好的咬合調整，是在電腦裡完成的。」 利用數位軟體在 CR 軸向上預先排除干擾，假牙戴入時幾乎不用調，這才是真正的省時 (Fasbinder, 2010)。

2. 咀嚼效能 (Masticatory Performance) 生理學告訴我們，肌肉要發揮最大效能，需要一個穩定的支點。若咬合建立在不穩定的滑動路徑上，神經系統會啟動保護機制，病人會覺得「咬起來虛虛的」。根據 Gibbs & Lundeen 的研究，穩定的 CR 咬合能顯著提升咀嚼循環的規律性與效能 (Gibbs et al., 1981)，這不是臨床上用High-speed 拚命磨去干擾就能得到的。

五、 老何的臨床戰略：從「快篩」到「中轉站」的分流

既然我們有了數位工具，老何建議將傳統的三步驟升級為更嚴謹的「案例／材料分流策略」。 目標是：能當下確認的，就不要拖到下週；能設中轉站的，絕不冒險直達。

第一階段：案例分流——診椅邊的即時 Loading Test

這是所有重建的第一關。初診時利用 Leaf Gauge 或 Lucia Jig 進行即時的 Deprogramming。

• Pass（過關）：肌肉順利放鬆，CR 位置受力無痛。 –> 直接進入第三階段（材料分流）。
• Fail（卡關）：肌肉緊繃、疼痛或無法引導。 –> 轉入第二階段（診斷咬合板）。

第二階段（支線）：安全牌——診斷型咬合板

這條路是專門為了「不確定性」而設計的，包含當日無法放鬆，以及嚴重 Class II 的未知前移量。

• 3-5mm 的探測設計： 這時候，老何會在咬合板的 CR 接觸點前方預留 3-5mm 的平坦區（Flat Plane）。這不是為了讓病人亂滑，而是為了捕捉那些習慣性前伸（Sunday Bite）的距離。
  • 幾何原理：Class II 患者為了掩飾下巴後縮，習慣前伸的距離往往等於 Overjet 的量（約半個到一個大臼齒寬度，即 3-5mm）(Woodside, 1998; Bishara, 1995)。
  • 診斷：讓病人在無干擾的狀態下戴1-2週，看最後停在哪裡，那就是生理習慣位，再慢慢來決定前方引導。

第三階段：材料分流——依照「修復空間」決定的戰術

當我們確認了 CR 座標，下一步要選擇什麼材料來當作「中轉站」？
老何的戰術取決於VDO 加高的量（空間）：

戰術 A：空間充足 (> 1.0mm) —— 數位切削 PMMA (Milled PMMA) 當加高量足夠時，數位切削的 PMMA 是首選。

• 優勢：高密度、無收縮、被動密合 (Passive Fit)，適合作為長期的過渡假牙 (Edelhoff et al., 2019)。
• 缺點：有物理極限。當厚度小於 0.8mm 時，切削過程容易破損，病人咬合力大時也容易斷裂。

戰術 B：微量加高 (< 1.0mm) —— 樹脂灌漿 (Injection Molding) 這就是老何針對「量少」案例空間太薄做不了 PMMA，但又不敢直接完成最終瓷牙時，我們使用流動樹脂注模技術。

• 操作：利用數位設計（Digital Wax-up）製作透明導引板（Clear Index），將高強度流動樹脂直接注入牙面。
• 老何的理由：
  1. 克服薄度：複合樹脂（Composite）在薄層下的韌性優於 PMMA，不會一咬就碎。
  2. 進可攻，退可守：它既可以當作長期的半永久修復體，也可以當作美觀試車。病人戴了三個月覺得好，我們再一顆顆換成陶瓷；覺得哪裡不舒服，直接口內修磨或堆補即可。

總結

Vailati 的 Three-Step 開啟了加法牙科的大門，我們心存感激。但身為數位時代的醫師，我們有責任利用更精準的工具（IOS/下顎追蹤）、更正確的生理座標（CR），以及更安全的測試材料（PMMA/Injection），將這套術式升級。

先用 Jig 進行快篩，遇到不確定性用 Splint 進行診斷，最後依照空間大小，選擇 PMMA 或 Injection Molding 作為安全的中轉站。這才是老何心中最理想、也最負責的現代化 Three-Step。

後記：
這是上週末，在台北講美學及全口重建時，我提出的四個臨床問題其中第二題的解答
課堂中有初步說明，但用文章更能讓大家仔細了解。關於前方引導的建立，傳統和3steps也有不同，在課堂中有提到我的建議做法，不過本篇文章就針對CR/MIP這個問題先來回答，以便聚焦。

後記之二：
寫在最後，老何想引用一句話與大家共勉：「真理，往往只有在歷史長河的沖洗下，才會逐漸浮現。」

當我們回望 Francesca Vailati 在 2008 年發表的經典文獻時，我們看到的應該是敬意。在那個微創觀念剛萌芽的年代，她提出的 Three-Step 技術就像一座燈塔，指引我們如何在「嚴重酸蝕」的案例中，盡最大可能保留患者的自然齒質。在那個時空背景下，MIP 確實也是當時安全合理的選擇。

然而，牙醫學的巨輪從未停止轉動。

十幾年過去了，隨著我們臨床上遇到越來越多複雜的「功能障礙（Dysfunction）」與「磨牙（Bruxism）」案例，我們開始意識到：單純的 MIP 雖能解決酸蝕導致的型態缺損，卻未必能安撫受傷的肌肉與關節，Vailati 本人近年來也在課程中做了調整。

這並非前人的錯誤，而是認知的迭代。 我們這一代醫師何其幸運，能站在 2008 年的基礎上，手握 2025 年的數位工具與生理新知。我們不需否定過去，而是要在這條長河中，看清適應症的流變——分辨出何時該用 MIP ，何時該用 CR 歸位。這或許才是學習咬合最迷人、也最真實的過程。

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References

1. Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 1. Eur J Esthet Dent. 2008;3(1):30-44. (Source of the Three-Step technique and the MIP approach)
2. Carlsson GE. Critical review of some dogmas in prosthodontics. J Prosthodont Res. 2010;54(3):110-117.(Evidence for adaptability to VDO changes)
3. Dawson PE. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. Mosby; 2006. (Standard definition of Centric Relation)
4. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. Elsevier; 2019. (Loading test logic and TMD diagnosis)
5. Solaberrieta E, et al. Virtual versus physical mounting: a comparative study. J Prosthet Dent. 2015;114(6):751-755. (Evidence for digital mounting eliminating stone expansion errors)
6. Lepidi L, et al. Virtual articulators and virtual mounting procedures: Where are we now? J Prosthodont. 2021;30(1):24-35. (Review of digital jaw tracking accuracy)
7. Gibbs CH, Lundeen HC, et al. Chewing movements in relation to borders of movements at the first molar. J Prosthet Dent. 1981;46(3):308-322. (Evidence for masticatory efficiency in stable occlusion)
8. Fasbinder DJ. Digital dentistry: innovation for restorative treatment. Compend Contin Educ Dent. 2010;31(1):2-11. (Efficiency of digital adjustment)
9. Edelhoff D, et al. CAD/CAM splints for the functional and esthetic evaluation of the vertical dimension of occlusion. J Prosthet Dent. 2019;121:729-732. (Use of Milled PMMA for non-invasive testing)
10. Utt TW, et al. A three-dimensional comparison of condylar position changes between centric relation and centric occlusion using the mandibular position indicator. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995;107(3):298-308.(Statistical norm for Slide ~1mm, contrasted with the 3-5mm design)
11. Woodside DG. Do functional appliances have an orthopedic effect? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;113(1):11-14. (Mechanism of Forward Posturing/Sunday Bite)
12. Bishara SE, et al. Changes in tooth size-arch length relationships from the deciduous to the permanent dentition: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995;108(6):607-13. (Geometric data: Mandibular 1st molar width ~10.5mm, supporting the “half-cusp = 3-5mm” deduction)