假牙好緊呀~不等於密合唷!

(點圖聽歌)想起9年前的忘年會影片XD 當年帶的intern如今都是獨當一面的資深牙醫師了^^

緣起,在前幾天技師好朋友"大老鷹"在FB貼文中提到的一件事:
氧化鋯全瓷牙冠和金屬複合陶瓷(PFM)或全金屬牙冠的裝戴感受~
不少牙醫師會要求"全瓷冠要和金屬冠一樣緊",但兩者製程不同,性質不同,正常做起來的"緊度"就會有所不同呀~~
可是…該怎麼有個合理的解釋這個現象呢?
然後老何就在討論串中被cue了^^


當下我本來想回答,但真心無法簡答,而且我也真心無法立馬給出完整答案…
我先問問補綴專科訓練的同學們,如果考試被問這題,阿是要怎麼回答啦XD?

我試著簡單回答一下,給各位參考:
一個好的crown,需要有足夠的retention form,假牙裝載的"緊"的感覺可能來自於retention form的壁上和假牙內壁的磨擦,這表示兩者假牙內部和支台接觸了,這和密合是沒有直接關係的。

密合(fit)這個部分,我們可以分成marginal fit及internal fit,由於製程的不同及適合使用的黏膠不同,我們不會要求zirconia crown和PFM crown在內部密合度完全一樣,但在邊緣密合度方面則是差不多的,都是盡可能密合。

PFM crown多半內冠是casting的,對於一些稍有不規則的外形較有包容性,內部密合度比較有機會做的好一些,而zirconia crown則是CNC出來的,對於不規則的外形包容性較差,內部密合度比較沒辦去做到如casting。但是兩者配合上各自適合的cement,臨床固位表現沒有高下之分,例如zirconia可以用resin cement(物性較好,但要小心黏膠厚度),PFM可以用ZPC,一般情況下,兩者都可以用RMGIC。另外,如果PFM想用resin cement,也是可以的,但要注意resin cement的film thickness比較厚,try-in時如果覺得很"緊",那墊高的機會很大,要適當調鬆。

我們追求的是"穩定的seating",而不是緊,臨床的感覺是上黏膠前要能輕鬆放到定位,但用手去搖是不會隨便鬆開或是晃動的,加點水是有吸力的。此時的假牙邊緣正是穩穩的停在支台邊緣上,完美的密合,沒有marginal gap。

(注意一下,marginal gap=0 不代表完美margin,要marginal discrepancy=0才是完美的,如下圖)


以上,如果考試時這樣回答,應該算合格吧? (小心講太長可能會被打斷^^||)


這裡簡單示意一下如果內部太多完全密合區,內有黏膠是會提高的唷~~~


這裡要注意一下cement的"film thickness"的觀念…
牙科測定黏膠其中一種經典方式就是用兩片5mmx 5mm的玻璃,中間放一滴黏膠,然後用約莫15公斤的力量向桌面下壓,另一種則是改成像crown的東西,中間開溢流孔。
用力下壓去測兩個玻璃之間的距離。簡言之,模仿裝假牙時用力把crown壓緊到支台上的情況。

這樣的情況,我們得到了黏膠在受壓下的厚度,換言之,只要是內部到外緣是完美平滑、契合的,你的補綴物應該會被墊高,因為有黏膠的存在…這樣,你確定是我們要的密合嗎? 似乎有點不對勁是吧? 那我們再看一下下面這個圖…

均勻壓力會有"film thickness"的存在,如上圖右二,而如果不是完全平整的面,就會有左二的情況,有些點的地方會有應力集中,突破film thickness。如果我們刻意控制這個應力集中的情況到邊緣處,是不是就有可能造成在邊緣處補綴物和牙齒無限接近,最後假牙crown直接靠在牙齒abutment邊緣上了,這樣的設計會比較接近我們在製作牙冠時的原理。

簡言之,如果牙套有那種"緊緊的"感覺…多半邊緣的密合度在黏著後是有點變差的唷~
來看看用microCT掃描的牙冠及牙齒的相關位置(原文連接請點圖)

János Vág,2020
János Vág,2020

以上的圖不難看出,“正常的"crown設計,就是要給出內部黏膠空間,內部卡到其實是不好的,同時要追求的是margin的密合。


接著,我們來想想,上面兩種模式:平平的壓 vs 罩起來在斜坡上壓,一樣嗎?

G Øilo,1986

簡單來說,同樣的施力,在斜坡上就要花更大力氣才能把黏膠壓的比較薄,但如果黏膠調太久,變綢了…罩起來的方式壓不下去的可能性顯然會比較大,想像中如下圖:
2-3分鐘之間,罩起來測的組別突然完全壓不下去了@@

G Øilo,1986

但實際測試的結果…其實不一定都是如此XDXD,這要看黏膠性質,不過斜坡施力這個觀念大家最好在黏的時候可以自我提醒一下,這樣的趨勢還是存在的。Axial wall越是平行,想要完美壓到底的難度會是越大的。


補充一些廢話 🙂
1,沒有戴到位的假牙,咬合變高要調很多,邊緣很容易卡東西,也常因黏膠外露太多而水解等因素,導致二次蛀牙。
2,內部黏膠空間不是越大越好,空間越大要考量黏膠的強度也要越強。
3,crown的設計為只有邊緣區真的碰到,margin拿來作為主要力量傳導的區域,此時可以想想玻璃陶瓷的margin是否能撐過後牙咬合應力集中的情況…
4,黏膠的抗壓強度、收縮、黏性回彈、黏著力、密封性等等都是要考量到的唷!

結論:
crown試戴起來緊緊卡卡的,不太對唷~

最後…
那~overlay、onlay、inlay怎麼辦? 用什麼黏? margin和internal gap的設定怎麼設???
什麼,沒想過嗎!?

那待續吧^^

發表迴響

在下方填入你的資料或按右方圖示以社群網站登入:

WordPress.com 標誌

您的留言將使用 WordPress.com 帳號。 登出 /  變更 )

Twitter picture

您的留言將使用 Twitter 帳號。 登出 /  變更 )

Facebook照片

您的留言將使用 Facebook 帳號。 登出 /  變更 )

連結到 %s