植牙贋復，我們在意軟組織

老何今過年後的生活被一波連續的演講打的累不成人形~
blog呈現停更的狀態…一直覺得有點對不起讀者呀~~~

今天來淺談這個題目，植牙周圍軟組織!
說不定沒人想聽補綴醫師講?

不過想起在南加大補綴的日子，我們每週的peri-prosth combine meeting都在戰這個呀^^
到底拔了要不要補? 立即植牙的必要性? 補骨還是補肉?
大家都各有各自的理論，也各有許多臨床案例顯示不錯的成果，牙周和補綴醫師都各有自己的傲骨和堅持，誰也不讓~(唯獨有endo問題時，大家就安靜了XDXD，此時我就會被抓出來問@@||)

如果當年老何開會睡著時沒聽漏，幾個小重點可以給大家參考：
1，單顆缺牙時，papilla不用擔心啦~
2，立即/不立即植牙對於美觀都可能有好結果
3，補綴醫師得要學一點軟組織處理
當然啦，這些小重點當你遇到活生生的病人要處理時，似乎不一定幫的到忙XD

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所以，植牙補綴要看的點，補充一些資訊給大家參考 🙂
(這兩週在台南的數位植牙課程的一些節錄)

案例(1)
這是一個先前被開過幾次endo手術的患者，軟組織厚厚的，12, 13裂牙拔掉了安排植牙
補綴看點：
1，肉厚厚的，有補CTG(thick phenotype)
–>用最簡單的custom ti abutment不遮色，margin sub 1.5到2看起來美觀還行
2，牙齒平平的(anterior guidance不會太輕鬆)
–>植牙討厭擔負guidance，所以咬合要小心，沒有用ti base而用custom abutment也是為了強度考量
3，12，13之間的papilla不太需要擔心，就算失誤掉了一些，用補綴手法處理在視覺上不會太顯眼，此例中選了platform switching的植體系統，應該也心機的sub-crestal一些，所以補綴時看一下根尖片，植體間沒掉bone，就算是安全了

比較剛裝時和兩年追蹤，反而abutment條件不太好(太深)的11牙齦還比較不穩定(當初無法說服患者CLP，小小可惜)

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案例(2)
這是41，42 fusion的牙齒，9年前被上方切開一部分，41pulp necrosis做了endo，這種上下分開，中間相連的雙子星塔外形…受力久了就裂了= =
(啊~~上次出國去馬來西亞已是3年前 T_T)

把裂牙切除，兩顆牙之前有著巨大的切面，患者在術前已經說會有點酸，怎辦?
似乎理所當然的做了root resin coating保護，深度到箭頭處…結果是有得有失，"失"是這個地方補的bone長不好，"得"是我們避免了做endo的風險…最後是靠CTG補回得不到的容積

補綴看點：
1，這種下顎前牙最容易有機械性的complications，植體比較細，如果沒有比較高gingival height的ti base可選，最底部周圍的氧化鋯可能需要修…會厚度不足，另也要有比較長的chimney height來避免應力集中。放心，常常是找不到合適套件啦XD 此時客製作支台就派上用場。
2，這種case選platform switching比較好做，但也要小心，中軸screw的尺寸及torque值可能會較小，如果都是同size的screw…植體相對會比較薄，種植時要小心扭力，太暴力會裂唷!
(鎖時ㄆㄧㄚˋ一聲…接著再也鎖不緊，快去拉出顯微鏡看connection，有好玩的事唷XD)
3，外面的肉或外圍氧化鋯不夠厚時，氧極處理成金色的也是不錯的解法
4，樹脂可以補，但請等grafting完成再說

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案例(3)
當手術醫師無法照著導板規畫而進行植牙放置時，在前牙美觀區往往是需要假牙去修正
種太labial但夠深，補點肉可以救，而種太淺不管太palatal還是太labial都是overcontouring收場，那又會如何呢?

補綴看點：
1，找不到喜歡cement retained的理由，但有時你得蓋掉screw hole，這個在臨牙階段沒差，反正每次都可以簡單把洞補起來，screw retained在這個stage還行
2，印模後進軟體分析角度，可能可以用ASC這類的系統，但請盡可能少用，三個原因：1)管理不易，將來要拿下來時忘了換螺絲起子是可能的，且ASC有很多系統搞混了會想哭 2) Screw / screw driver滑牙受損機會高 3)如非splinting，單獨受力的植體，你可以等中長期一點的臨床結果比較安心，至少現在沒有(吧@@?)
3，我用veneer貼在labial，氧化鋯表面瓷化處理，cement line在我看的到的地方可以清，採用bonding比較不會有stain line
4，種的又淺又labial得到的是overcontouring + thin tissue…下場就是plaque+萎縮…
5，補綴醫師應明白向患者說明維護的義務及口衛的重要

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案例(4)
看似滿直覺的case，事實上製作過程沒先想好，過程有時也會卡卡的
補綴看點：
1，需要在臨牙期間精準塑形的case，如果選擇platform matched系統，過程應該不會太開心，簡言之，每次試就會夾到肉XD，反覆調整外形美觀也可能在補綴的早期就掉一些bone
2，把margin先拉到subgingival，在abutment level之上調整單獨牙冠的外形會是比較輕鬆的方式。
3，然而，"牙齦線"底下大於2mm深的造型其實不太會影響治療結果的"外觀"，但也非沒有影響治療結果，emergence profile是"牙齦線"上下一起構成的，看起來相同的外形，底下可能有完全不同的角度，這個角度太大太直角向內，可以視作一種overcontouring。底下卡通圖的中間就顯示了，植牙位置ok的情況下，你也可以把假牙做到變成有overcontouring XDXDXD
4，"牙齦線"之下的氧化鋯不上釉，的確是對組織友善一些，底下的第一圖可以看到Zr abutment及crown最下面都有刻意不不上釉
5，保留植牙周邊組織及鄰牙外形不更動其實不一定是最好的，例如最下圖，是不是發現了11，22和一開始不太一樣? 一點點OD手法能神奇的幫你度過不少難題 🙂
6，底下第二圖，氧化鋯牙冠要擋金屬的暗黑，沒那麼容易，這種從裡暗出來的感覺在技師端不小心就會被忽略，但事實是細看的話幾乎沒可能完全檔住唷~單顆上前牙的case要小心材料結構