植牙贋復,我們在意軟組織

老何今過年後的生活被一波連續的演講打的累不成人形~
blog呈現停更的狀態…一直覺得有點對不起讀者呀~~~

今天來淺談這個題目,植牙周圍軟組織!
說不定沒人想聽補綴醫師講?

不過想起在南加大補綴的日子,我們每週的peri-prosth combine meeting都在戰這個呀^^
到底拔了要不要補? 立即植牙的必要性? 補骨還是補肉?
大家都各有各自的理論,也各有許多臨床案例顯示不錯的成果,牙周和補綴醫師都各有自己的傲骨和堅持,誰也不讓~(唯獨有endo問題時,大家就安靜了XDXD,此時我就會被抓出來問@@||)

如果當年老何開會睡著時沒聽漏,幾個小重點可以給大家參考:
1,單顆缺牙時,papilla不用擔心啦~
2,立即/不立即植牙對於美觀都可能有好結果
3,補綴醫師得要學一點軟組織處理
當然啦,這些小重點當你遇到活生生的病人要處理時,似乎不一定幫的到忙XD

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所以,植牙補綴要看的點,補充一些資訊給大家參考 🙂
(這兩週在台南的數位植牙課程的一些節錄)

案例(1)
這是一個先前被開過幾次endo手術的患者,軟組織厚厚的,12, 13裂牙拔掉了安排植牙
補綴看點:
1,肉厚厚的,有補CTG(thick phenotype)
–>用最簡單的custom ti abutment不遮色,margin sub 1.5到2看起來美觀還行
2,牙齒平平的(anterior guidance不會太輕鬆)
–>植牙討厭擔負guidance,所以咬合要小心,沒有用ti base而用custom abutment也是為了強度考量
3,12,13之間的papilla不太需要擔心,就算失誤掉了一些,用補綴手法處理在視覺上不會太顯眼,此例中選了platform switching的植體系統,應該也心機的sub-crestal一些,所以補綴時看一下根尖片,植體間沒掉bone,就算是安全了

比較剛裝時和兩年追蹤,反而abutment條件不太好(太深)的11牙齦還比較不穩定(當初無法說服患者CLP,小小可惜)

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案例(2)
這是41,42 fusion的牙齒,9年前被上方切開一部分,41pulp necrosis做了endo,這種上下分開,中間相連的雙子星塔外形…受力久了就裂了= =
(啊~~上次出國去馬來西亞已是3年前 T_T)

把裂牙切除,兩顆牙之前有著巨大的切面,患者在術前已經說會有點酸,怎辦?
似乎理所當然的做了root resin coating保護,深度到箭頭處…結果是有得有失,"失"是這個地方補的bone長不好,"得"是我們避免了做endo的風險…最後是靠CTG補回得不到的容積

補綴看點:
1,這種下顎前牙最容易有機械性的complications,植體比較細,如果沒有比較高gingival height的ti base可選,最底部周圍的氧化鋯可能需要修…會厚度不足,另也要有比較長的chimney height來避免應力集中。放心,常常是找不到合適套件啦XD 此時客製作支台就派上用場。
2,這種case選platform switching比較好做,但也要小心,中軸screw的尺寸及torque值可能會較小,如果都是同size的screw…植體相對會比較薄,種植時要小心扭力,太暴力會裂唷!
(鎖時ㄆㄧㄚˋ一聲…接著再也鎖不緊,快去拉出顯微鏡看connection,有好玩的事唷XD)
3,外面的肉或外圍氧化鋯不夠厚時,氧極處理成金色的也是不錯的解法
4,樹脂可以補,但請等grafting完成再說

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案例(3)
當手術醫師無法照著導板規畫而進行植牙放置時,在前牙美觀區往往是需要假牙去修正
種太labial但夠深,補點肉可以救,而種太淺不管太palatal還是太labial都是overcontouring收場,那又會如何呢?

補綴看點:
1,找不到喜歡cement retained的理由,但有時你得蓋掉screw hole,這個在臨牙階段沒差,反正每次都可以簡單把洞補起來,screw retained在這個stage還行
2,印模後進軟體分析角度,可能可以用ASC這類的系統,但請盡可能少用,三個原因:1)管理不易,將來要拿下來時忘了換螺絲起子是可能的,且ASC有很多系統搞混了會想哭 2) Screw / screw driver滑牙受損機會高 3)如非splinting,單獨受力的植體,你可以等中長期一點的臨床結果比較安心,至少現在沒有(吧@@?)
3,我用veneer貼在labial,氧化鋯表面瓷化處理,cement line在我看的到的地方可以清,採用bonding比較不會有stain line
4,種的又淺又labial得到的是overcontouring + thin tissue…下場就是plaque+萎縮…
5,補綴醫師應明白向患者說明維護的義務及口衛的重要

一年半後的情況,注意21 的plaque及soft tissue

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案例(4)
看似滿直覺的case,事實上製作過程沒先想好,過程有時也會卡卡的
補綴看點:
1,需要在臨牙期間精準塑形的case,如果選擇platform matched系統,過程應該不會太開心,簡言之,每次試就會夾到肉XD,反覆調整外形美觀也可能在補綴的早期就掉一些bone
2,把margin先拉到subgingival,在abutment level之上調整單獨牙冠的外形會是比較輕鬆的方式。
3,然而,"牙齦線"底下大於2mm深的造型其實不太會影響治療結果的"外觀",但也非沒有影響治療結果,emergence profile是"牙齦線"上下一起構成的,看起來相同的外形,底下可能有完全不同的角度,這個角度太大太直角向內,可以視作一種overcontouring。底下卡通圖的中間就顯示了,植牙位置ok的情況下,你也可以把假牙做到變成有overcontouring XDXDXD
4,"牙齦線"之下的氧化鋯不上釉,的確是對組織友善一些,底下的第一圖可以看到Zr abutment及crown最下面都有刻意不不上釉
5,保留植牙周邊組織及鄰牙外形不更動其實不一定是最好的,例如最下圖,是不是發現了11,22和一開始不太一樣? 一點點OD手法能神奇的幫你度過不少難題 🙂
6,底下第二圖,氧化鋯牙冠要擋金屬的暗黑,沒那麼容易,這種從裡暗出來的感覺在技師端不小心就會被忽略,但事實是細看的話幾乎沒可能完全檔住唷~單顆上前牙的case要小心材料結構

圖片修改自 Testori, 2018

沒時間再寫,又要備課了XD
有機會再來深入討論一些想法,大家想討論哪些東西呢?

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