這是一個在疫情期間斷斷續續完成的case，事後想想，有些事值得分享給面對全口重建經驗正在成長期的醫師們 🙂 (更detail的內容會在老何的全口重建複習加強班中討論)

看圖(1)(3)，患者來時下顎是在抖動的，張口度很小，口輪匝肌也很緊，tray放不進口內，一直咬到牙齦…這樣的情況即使很有經驗的全口重建老司機，也很難一下子給出完整的治療計畫(至少老何我是無法的)

首先該想的是病因，該處理的當下不適的症狀
觀察看到的是嚴重的磨損，但對咬左右磨卻前面卡住，後方打開。牙周大致上情況還ok，多數牙齒不會動搖…這種種令人想到了erosion，但牙齒又利利的?
此時，當然要問病史及飲食習慣，但問不出來，又怎麼辦?
此案例中，先處理當下的不適，包括"咬到對面牙齦"、"根尖化膿發炎"、"喝水會牙酸"、"有些牙很搖了"、"咬到會痛"，先用軟質的suckdown氟托(用口掃才勉強印的到模)、拔掉結構不良又在痛的牙齒、去敏感劑等。

找不出病因是很嚴重的事，因為患者可能會治不好T_T
此時，治療計畫只能小心的試，一步步先尋求結構性的重建，過程中依患者反應保持彈性應變
(這幾年聽關於磨損的演講，很少討論病因，早期老何會好奇去問，但後來就識趣的不問了，這種治療就是拿著hammer找釘子，好可怕…)

初步治療計畫提供展望，可以改但一定要先做出來
誰需要這個資訊，why?
–> 主負責醫師：當然要知道自己在幹嘛XD
–> 患者：時間、預算、還有希望…咬合功能比較難預估，或許可以用一個百分比及效率來表達，美觀的部分，不管如何還是要有mock-up，圖中因為牙齒情況及開口度，是最簡單的作法了(壓一片PMMA在labial用手修加鉛筆畫)
–> 被轉診醫師：例如os、endo，這不講好不行喔!!! 這樣的case不管拔牙、endo都是相對高風險高難度，甚至是賠錢做功德，錢/風險/難度對比較進階的專科醫師來說都還不是太大問題，而是拔牙要不要補骨、是否需要修ridge、根管齒壁改變、coronal sealing如何維持等等會影響治療過程及結果的因素要先知道，簡言之，不訂計畫不該轉診。

計畫中要有什麼?
很多東西，但最重要的就記得前後牙要有交代：
–> 雙邊後牙support怎麼給(implant/RPD)：
一些SDA、splinting、space考量、overlay RPD、overdenture等等，此時就看您的武器庫，重點是穩定
–> 前牙美觀(VD、overjet/overbite)：
主客觀的要求要明確，但沒有絕對規則(不要過度把世俗審美觀硬套用在患者身上)、空間要大致抓一下，患者/家屬都要同意mock up的結果。另外，所有的美觀在功能性的驗証前不要給承諾
(正確的態度不是"你看我這樣做很多cases都不會出事唷“而是"我知道怎麼做比較不會出事，出事了也有備案“)

以這個case為例，有限經費/有限開口度，support提供了最少需求的implant數目，也用了SDA的觀念。初步評估，蛀牙/牙周病的易感性(susceptibility)不算高，所以tooth-supported 的設計可能是ok的，咬力因素待驗証、自我清潔能力待驗証。(這裡也要提一下，訂治療計畫不要永遠只是經費、結構考量)

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寫完第一篇了XD 還有兩篇 🙂