This is the jungle- 全口重建實用求生攻略(1)

這是一個在疫情期間斷斷續續完成的case,事後想想,有些事值得分享給面對全口重建經驗正在成長期的醫師們 🙂 (更detail的內容會在老何的全口重建複習加強班中討論)

看圖(1)(3),患者來時下顎是在抖動的,張口度很小,口輪匝肌也很緊,tray放不進口內,一直咬到牙齦…這樣的情況即使很有經驗的全口重建老司機,也很難一下子給出完整的治療計畫(至少老何我是無法的)

首先該想的是病因,該處理的當下不適的症狀
觀察看到的是嚴重的磨損,但對咬左右磨卻前面卡住,後方打開。牙周大致上情況還ok,多數牙齒不會動搖…這種種令人想到了erosion,但牙齒又利利的?
此時,當然要問病史及飲食習慣,但問不出來,又怎麼辦?
此案例中,先處理當下的不適,包括"咬到對面牙齦"、"根尖化膿發炎"、"喝水會牙酸"、"有些牙很搖了"、"咬到會痛",先用軟質的suckdown氟托(用口掃才勉強印的到模)、拔掉結構不良又在痛的牙齒、去敏感劑等。

找不出病因是很嚴重的事,因為患者可能會治不好T_T
此時,治療計畫只能小心的試,一步步先尋求結構性的重建,過程中依患者反應保持彈性應變
(這幾年聽關於磨損的演講,很少討論病因,早期老何會好奇去問,但後來就識趣的不問了,這種治療就是拿著hammer找釘子,好可怕…)

初步治療計畫提供展望,可以改但一定要先做出來
誰需要這個資訊,why?
–> 主負責醫師:當然要知道自己在幹嘛XD
–> 患者:時間、預算、還有希望…咬合功能比較難預估,或許可以用一個百分比及效率來表達,美觀的部分,不管如何還是要有mock-up,圖中因為牙齒情況及開口度,是最簡單的作法了(壓一片PMMA在labial用手修加鉛筆畫)
–> 被轉診醫師:例如os、endo,這不講好不行喔!!! 這樣的case不管拔牙、endo都是相對高風險高難度,甚至是賠錢做功德,錢/風險/難度對比較進階的專科醫師來說都還不是太大問題,而是拔牙要不要補骨、是否需要修ridge、根管齒壁改變、coronal sealing如何維持等等會影響治療過程及結果的因素要先知道,簡言之,不訂計畫不該轉診。

計畫中要有什麼?
很多東西,但最重要的就記得前後牙要有交代:
–> 雙邊後牙support怎麼給(implant/RPD):
一些SDA、splinting、space考量、overlay RPD、overdenture等等,此時就看您的武器庫,重點是穩定
–> 前牙美觀(VD、overjet/overbite):
主客觀的要求要明確,但沒有絕對規則(不要過度把世俗審美觀硬套用在患者身上)、空間要大致抓一下,患者/家屬都要同意mock up的結果。另外,所有的美觀在功能性的驗証前不要給承諾
(正確的態度不是"你看我這樣做很多cases都不會出事唷“而是"我知道怎麼做比較不會出事,出事了也有備案“)

以這個case為例,有限經費/有限開口度,support提供了最少需求的implant數目,也用了SDA的觀念。初步評估,蛀牙/牙周病的易感性(susceptibility)不算高,所以tooth-supported 的設計可能是ok的,咬力因素待驗証、自我清潔能力待驗証。(這裡也要提一下,訂治療計畫不要永遠只是經費、結構考量)


寫完第一篇了XD 還有兩篇 🙂

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