Veneer vs Dentin…怎麼辦?

這是一篇lag了快一個月的文吧?
當有人問了老何好問題,總是想答的完整
所以我老是說:"有空我會來好好回答"…卻常常lag超久XD
其實我是很誠實的呀…真的就一直擠不出完整的2-3小時再處理T_T
(我知道我還積欠了比色原理…><)

言歸正傳,貼片,veneer,是一個美容牙科常用到的治療方式,不說廢話,進重點!

緣起,關於這個case,是6年多前拍的照片,這個貼片當年已製作了14-15年以上,壞掉的門牙重新製作

重逢時,又過6年,左右犬齒也出問題了…為什麼,怎麼辦?

我們來講個關於貼片的故事吧!

材料種類
早期一點,我們會用feldspathic porcelain,也就是"烤瓷牙"(怎麼聽起來有點中國風@@?)
近15-20年來,我們常用變成了比較將強壯的glass ceramic(例如emax等)
近5年來…吧? 牙醫界更慢慢也接受了composite resin可以當veneer材料…吧?

失敗種類
主要就兩種,但很多因素:咬合/材料強度/黏著強度/車磨設計/dentin margin/飲食/口腔情況
1,裂掉
–> 可能原因依序(不一定):咬合/材料強度/黏著強度/車磨設計/dentin margin
2,失黏(debond) (一些邊緣變色蛀牙等,我簡單歸在這裡)
–> 可能原因依序(不一定):dentin margin/黏著強度/車磨設計/咬合/材料
3,磨損
–>現在的樹脂材料可能多了這個第三種的失敗可能

關於貼片的成功及失敗率,大家要有兩個認知
1,貼片如果是適應症,條件良好,是成功率很高的治療,有9成以上的唷!
–> 但是很少文獻告訴我們10年成功率是多少,沒有文獻告訴我們15年成功率是多少(別忘了,一開始提到的,材料近15-20年來是一直有變化的)
2,貼片不是不會失敗的,也不是完全無傷齒質的,要慎重使用呀!

而我們今天要談的,是失敗成因中,dentin margin 這個大魔王 ~~~

結論是:你必敗… 感謝大家收看XD


好啦…敗部,總有值得討論的地方及應對方式吧?
首先,關於dentin bonding,來看看老王這篇文章
http://sealisthedeal.blogspot.com/?view=timeslide
無限支持補物帳重開 🙂

如果對你來說太難,看一下這個圖(南港永吉涼麵)

永吉涼麵,南港涼麵推薦,松山涼麵推薦,後山埤涼麵,玉成街涼麵,南港美食,南港小吃,台北涼麵推薦
出處:葉影瓶像,https://leafyeh.com/post-117144248/

Dentin bonding基本就是hybrid layer提供力量,他的結構就是collagen fiber+ adhesive,有些bonding有filler。這種結構當然是整體強度的弱點囉~

所以我們不管用什麼方式,最多是提高denting bonding的穩定度,但從來無法把這個weak link從結構上移除。所以老何說無解不是開玩笑的T_T

那這邊產生了一些問題大家可能想知道:

問題1,有沒有說dentin占比%多少,我們的失敗率就會提高呢?
–> 沒有,但各文獻中bonding surface有幾種情況
A. 純enamel
B. enamel margin+ 小露dentin
C. dentin margin
D. 大露dentin
結論多半是AB是差不多好的,但CD久了都很慘,來看一篇經典,左邊綠線是C,右邊綠線是D

Gurel, 2013 Influence of Enamel Preservation on Failure Rates of Porcelain Laminate Veneers

或是您也可以看這篇,這是最近期的一篇臨床實驗 (也有點久了,沒有很認真找,有新研究請告知,感恩!)

Oztürk, 2014, Survival of porcelain laminate veneers with different degrees of dentin exposure: 2-year clinical results

看了這些資料,我們回看這個case,第一次的20年,第二次的6年,都是超乎預期的結果了…

我們現在知道:大量dentin的case,尤其在margin是dentin,您可以考慮crown,或告知患者風險後,同意才治療,失敗了我們還可以做crown的啦~
距初次治療20+年後,我們再度小心的處理,再做一次貼片…抖…

為何剩這麼少enamel? 因為四環黴素的染色要修到很厚才能擋色,所以不少enamel早在20年前就被修掉了,後續就會更難做。但平心而論,當年的治療可以維持到現在,很不錯了!


2,該怎麼處理這種大量detin要做貼片的情況?
方法不少,但不一定治本
1,IDS,前面分析過,bonding的妥善率會提高,但改不了涼麵體質,但一開始會滿猛的唷! 例如這個研究

Gresnigt,2016, Effect of immediate and delayed dentin sealing on the fracture strength, failure type and Weilbull characteristics of lithiumdisilicate laminate veneers

老何知道,IDS很不錯,但不是無敵的,您可以想像,IDS就是一種極小化的composite margin,效果還是顯然不如enamel的,圖中可見,marginal leakage還是常會產生。

Alnakib, 2021, Influence of Ceramic and Substrate Types on the Microleakage of Aged Porcelain Laminate Veneers

2,車包一點,這個想法很簡單,想兩件事,
–> 強度:看下圖,多留enamel的車磨就對了,即使是一整圈crown,但有enamel margin都好
–> 穩定性:邊緣找enamel就對了! 所以你先考慮向palatal包,不能的話再考慮如同crown的置入路徑,重點是找到enamel magin!
以上兩件事都做不到,那就是crown的indication無誤~

Chun, 2010, Restoring strength of incisors with veneers and full ceramic crowns

大家回看我們的case,最後是不是努力的找到了enamel margin呀?
雖然cervical 再也沒有enamel了,但我們在其他地方能找的enamel都找了
同樣這個case,如果改做"crown in enamel" 其實能找到的enamel margin也不會比較多。因此如果這樣的處理失敗了,下一步就是"crown in dentin"。
雖然我們能做的仍不多,但至少現在我們的整體思維及策略是比較完整的,這就是這篇文章希望帶給大家的小幫助,希望有達成任務

然後,我們就黏上了新貼片,希望這次的假牙能陪她久一點 🙂

咬合、比色等等問題在這個casea也很有趣,但我們的文章一次挑戰一個大魔王就好,才不會害我睡不飽XD

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