車~牙~(1)從牙齒的本質了解為何這麼車!

車牙就是牙醫拿著鑽針鑽牙齒,牙醫的訓練從大二以來就開始反覆的做這件事
幾十年過去,車牙對於牙醫來說,已像是呼吸吃飯一般自然的技能(如果一直有用心的話應該是吧?)

呼吸需要再教嗎? 當然呀,這市場可大了呢!
那車牙需要再教嗎?
老何先這此分享一此有趣的基本原理,各位看倌下次拿起再熟悉不過的鑽針,一定更踏實有趣 🙂

來看下面這張圖,我們車的牙,基本有這些構成:
因為他們構成的特性,所以各有對待他們的合理方式

Pictures modified from Ten Cate’s Oral Histology 9th Edition

Enamel

由enamel rods構成,這些rods有方向的唷! 方向就是這些小管不斷向外生長的路徑,所以下圖左可以看出生長的方向,下圖中可以看到rods的方向,下圖右,可看到他的柱狀橫切及縱切。

Ten Cate’s Oral Histology 9th Ed / Textbook of Operative Dentistry 3rd Ed.

知道了方向,那和怎麼車有關嗎? 有唷!
就是傳說的~~Bevel~
下圖展示了bevel的第一個目的:防止沒有support的enamel rods存在邊緣,因為會裂掉呀!

Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry 7th Ed / Summitt’s Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach, 4th Ed

那麼,bevel的第二個目的呢? 如下圖所示
為了黏著黏的好,我們要露出更多的rods的端點,而不是側邊…再看一下上面的圖,是不是切了bevel就會自然的露出enamel rods的端點呢?

Effects of regional enamel and prism orientation on resin bonding, Shimada, 2003

DEJ

是指enamel及dentin的交接面,這東西重要嗎???
先看看下圖,想一下,為何車牙要車過DEJ? 為何一定要停在dentin上???

Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry 7th Ed

想不到的話,看一下下表的數據… 喔喔喔~DEJ的物理強度比dentin及enamel都來的差一些!!!
如果我們在沒有bonding的情況下,讓應力集中在DEJ旁邊…沒錯,一旦受力,DEJ很快就此壞給你看~我們常看到的chipping,有不少是這種唷!

The strength properties of human dentinoenamel junction, Zaysev, 2016
Ten Cate’s Oral Histology 9th Ed

雖說DEJ是牙齒的弱點,但千萬不要小看他的重要性,他不止連接了enamel/dentin 這兩種不同物理性質的東西,而且極致的特化成能夠吸震受力的樣子,dentin在交接面變成了數不清的小碗狀,除了可以改變及弱化裂痕的進入,也提供了絕佳的受力外形。

沒錯…dentin resin bonding就是卡關在這裡!!!! 無法取代DEJ…為何?
因為dentin bonding的hybrid layer(collagen fiber+ resin)最怕受力,最怕老化水解…
因此,如果是要bonding的補綴物設計,我們要盡可能保護DEJ唷~因為他無法被取代!


Dentin

一旦車牙車到dentin,不確定性提高了…
除了內部的水分及有機物及孔洞會讓他:會老化變脆、會不容易被黏緊、細菌會鑽入、吹風會酸,毛病一大堆@@ 一個通則,孔洞佔比越大,這種特性越明顯,以下是孔洞圖,請自行判斷危處理時的麻煩度 🙂 基本上就是越接近pulp就越麻煩(大家都知道啦XD)

Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry 7th Ed

為何孔洞多會酸? 因為dentinal tubule裡面有odontoblast,也可能有sensory nerve,小管中的液體流動就會引起酸痛,這是為何車牙到了最深處你拿high speed乾車患者會跳起來~~為了對付這些敏感區,我們的武器庫有Ca(OH)2, IRM, MTA, Gluma, GIC, IDS等等等

Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry 7th Ed

Pulp

好啦,那光是酸,pulp是死不了的…我們要怎麼車,pulp才會死?
60年前有群可憐的猴子代替我們解答了這個問題:加熱到某程度,pulp就會死~

牙齒鑽洞,在牙髓裡插個溫度計,外面用電焊槍加熱(難怪大家對牙醫會有惡魔的幻想XD)
Pulp response to externally applied heat, Zach & Cohen, 1965

實驗的數據沒事沒人會考你,就記一個原則,其實要弄死pulp不難:
牙髓溫度上升超過10度,超過一半的機會pulp會死上升超過15度,pulp全部死。
所以下次車牙時,如果聞到香香的焦味…嘿嘿嘿…

以上,請期待下集,我們從另一個觀點來看看車牙這件事 🙂

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