皇上有旨 刀下留人 – 齒質砍不砍

其實這篇的目的,就是要放這張梗圖~為了硬是轉回牙科,我們接著看下去…
下圖是Dr. Edelhoff在2002年的兩篇文章(sorry原文中的畫質就這樣@@)計算出來各種補綴物修掉牙齒的量,牙醫界廣為引用,重點就是一句話:"Crown修很大,我愛BPR"

以實用性來說,這個數字沒有大大的意義,但總是一個很棒的提醒,告訴我們:"修掉這麼多,牙齒會變弱",然而,真的嗎?
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時間往回10年,我們來看兩篇文章Reeh,1989及Linn, 1994,基本就是把牙齒依序車成各種樣子,然後去壓~去看牙齒的變形(反之就是抗變形的強度),結果是什麼呢?

Reeh, 1989
Linn, 1994

簡單來說,結論如下:
Endo之後牙齒硬度減少5%
Class I cavity牙齒硬度減少2成
雙面Class II cavity牙齒硬度減少5成
三面Class II cavity(MOD)牙齒硬度減少6成
MOD cavity強度剩6成
MOD 補amalgam強度剩8成
最後神奇的是:冠部蓋住後強度提升…那我們幹麼在乎齒質剩多少呀? 選一頂安全帽載好就行了呀~

我能明白,這樣的結論實在太爽太簡單…不禁讓人想問,你有實証嗎???
我們可以參考一下這篇臨床的outcome study,請注意即便有 inlay的case,但咬合點及軌跡都是被well-supported的,除了黃金真的很猛之外,這個研究還告訴我們:
即使有大量齒質被取代,適當的安全帽補綴物仍可讓牙齒用很久很久…

讓大家看一下,安全帽載了55年後,真的牙齒還在,帽子也還在,但是…
–>帽子蓋太短,底下包不到的地方出問題???

但麻煩的是,如果包長一點…其實幾年後的下一關就是root caries…

crown root caries–> OD tx

以上,不難看出,齒頸的處理策略是長期成功的關鍵。
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所以前文的鋪墊只是為了說明一個道理:齒頸部是重點,那該拿齒頸部怎麼辦???

齒頸部是一個內憂外患的地方呀~
外部,有個著名的"齒頸磨損",我們常直覺認為是磨擦"abrasion"造成,而事實上也可能是應力集中而產生的"abfraction",或是試圖形容應力集中而使得溶解度升高而產生的"biocorrosion"…
又或許用這些名稱都不太精確,我們以外形來命名叫NCCLs(non-carious cervical lesions)就好XD
有興起看這篇,或是底下那本書。簡言之,多因子的問題(也意味著,可能無法完全解決)

Grippo, 2012
PV Soares, 2014

齒頸凹下去除了容易蛀牙,另就是會更加應力集中,但似乎看起來補好的話,應力就不再集中了(但能撐多久?)…這還只是外患…

至於內憂
多半是人為造成的,因為我們如果做根管治療,peri-cervical dentin無可避免的會被拿掉一些。
這的確有其無法完美避免的苦處…下圖是去比較不同open法,對於冠部齒質及齒頸齒質的內部破壞程度,當然啦,如果用MI法,你會破壞比較少peri-cervical dentin(但是在底下根管處就不太妙,因為常會為了MI法file拉太順,會多修掉不少齒質)

Lin, 2020

那為何左邊冠部區切削,我們左邊標示為綠色表示還好呢????
因為我們可以在上面加蓋呀~~~
但是右邊挖到cervical 就該小心了那個地方沒辦法加蓋

那怎麼辦啦XD… 這邊提供兩個方法:
1,上方先做occlusal reduction,此時open chamber走MI的風格就簡單多了
2,好好的用心把這個地方bonding做好,用樹脂補強(這部分老王有完整論述)

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再來仔細拉回到上面看一下,以上那些臨床case,做了crown後,齒頸怎麼都凹了啦~~~~?!!?
凹了就算了,而且還被 crown擋到挖及填補蛀牙的…

簡言之,要體認到一件事,做crown同時付出的代價就是:
1,修掉大量齒質(70%)
2,pulp可能會受損而要根管治療(20%)
3,將來很難補,尤其是cervical沒了enamel

我們必預要清楚意識到,在下決定做crown/overlay時,我們其實也暗中決定了齒頸將來的處理方式及命運。沒有治療是永久的,但人的一生中,只要牙齒治療成果可以維修維護,日子就還算過的下去。所以下次記得,在選擇哪一種補綴物,除了受力外,維修維護的可行性是非常重要的考量。所以, crown要砍下去之前,先想想,可以的話,刀下留人。
而再接下來,就是根管現今的修形理論進化了…(有空另外專文講)

(底下是比較精簡的整理)
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關於整理的思維如上圖,有機會再來寫
冠部要找方法取代DEJ,用compression dome
齒頸內部要保留愛護,真要利用得宜,關鍵是用樹脂去加強及封凹
牙根處要盡可能減少非必要破壞
太晚了,不能再混囉~待續

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