全口重建與第一性原理? – 咬合篇

在網路上看到一篇文章,講到Elon Musk的思維方式,老何覺得滿有趣的,也覺得很有共鳴,當中提到"第一性原理"。第一性原理,First principle thinking,據說是亞里士多德提出的思考方式,每個系統都有其基本命題。一件複雜的事要處理好,Elon Musk說他就依照這個方法去思考,例如新電池的發展,他先把電池的成分分解,重新思維,找出其中的成本,有著"原物料"及"人類協作活動"兩種成本,再把其中"人類協作活動"的成本想辦法優化…

回到牙科,全口重建是算比較複雜的治療,如果我們把他拆成基本元素,
可能會有:美觀/功能/生理/結講等等,另還有包括了患者的個人等因素

而牙畢竟是用來咬的,考慮的項目再多,終歸是要能夠咬合,才算是一般我們所認知的牙科嘛XD
所以,"咬合學" 成了有志之士想要攻克的山頭…因為,學會了咬合就等於…!!!?

悟空问答- 现在这个年份打篮球还适合看《灌篮高手》吗?(bright丶如初1 ...

但是要學會咬合學好難耶…老何就不敢講這個題目,因為太博大精深了~ (那寫這篇是在…?)
身為USC pros的成員,顎咬合之父B. B. McCollum的徒孫,從曾是把咬合搞的最令人頭痛的學派,到當年老師教我們時,也其實不再強調這些了,反而是帶我們玩玩當年老師們留下來的"gnathological computer"(如下圖,看起來像變態刑具之類的XD),講講故事,了解歷史的緣由,了解當年為何那麼堅持,甚至要在CR上面刺青標計,而這些堅持對於後來的影響如何?

今天再回過頭去看,何嘗不是一種將無序變為有序的嘗試? 目的不該是複雜化,而是簡單化。
年輕一點的老何,曾以為咬合就是要去把這些經典看完,就是要在製造符合咬合理論但又看起來咬合造型很真實的假牙。咬合如果這樣教下來,保証除了少數變態會很興奮之外,多數人是吃不消的,所以咬合會被說成是玄學也不奇怪了…

而就算你打怪成功,吞下經典咬合學,等著你的是臨床的各種鬼怪,打到最後懷疑人生,決定去學植牙矯正XD 就算你信念很強,鬼怪打不倒你,最後也可能會敗在製程上的失準,全口假牙deliver完後的調整,可能會用掉你一整疊咬合紙,早上來的患者,你可能可以去看夕陽,下午來的患者,你看完應該可以去pub喝酒了,那種"我已經盡力了,可是…"的感覺,老何認真懂XD

如果我們認同咬合不是玄學,是科學,那就得用科學的方式來看待,進一步把所學的東西學以致用。既然Elon Musk敢夢想把人類送上火星,我們平凡人,用同一套思維方式,把假牙做好應該不會是不可能的事吧? 先從能夠理解及掌握的上手吧! 老何幫你一把! 把難題重新排序!

先不要去管咬合學原理,當一個患者來求診,他的期待不外乎看起來好看、咬起來順又穩、講話不會漏風等等,所以因子有"美觀"、"咬合穩定"、“發音"。所以整體來看,
咬合動作中左右平衡要考慮: 如果有缺牙怎麼辦,fixed 對咬RPD會不會不穩? 前牙後牙的的平衡可以看到順順的咬合平面來推知。
美觀要考慮: 規則一堆,請先忘記! 看起來要好看,致少門牙左右看起來對稱,咬合時動作時不會卡到,另這和VD有也關係
上下牙和發音有關要考慮:除了VD外,上下前牙的關係要和諧。
另外很重要的是,即然TMJ是一個關節,拿來當參考點或是功能設定的起始點很合理的,CR到底重不重要的爭議留給大師們去討論。
這個缺牙區當然也有很多學者提出的東西,例如Eichner的分類去看哪一種比較穩,宮地建夫的三角理論等,贋復學會專題文章,由蔡宗伯醫師著作,值得研讀!另也可以看一下齒課線上課程中張閔傑醫師在RPD咬合中也有提到,另外如shortened dental arch等等理論。反正呀,就是盡量平衡有好的對咬、美觀、假牙有裝的進去的空間就是。

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1079210407000182
Vol.6 宮地の咬合三角に見る治療の難易度(治療計画の重要性4) | 大阪 ...
https://www.nakayama-implant.com/column/691/
https://pdfs.semanticscholar.org/eab7/8e858bf1a4b429c829cfe6d6876d7304b057.pdf

當整體設定好後,此時再來看細節,此時經典咬合就拿出來參考一下 🙂
首先,有人會問,要不要用咬合器? 數位咬合器? 人的口腔不就是最棒的咬合器?

先來想清楚,咬合器的功能是什麼呢? 就是拿來模仿上下顎結構關係,方便我們評估及製作假牙的工具。簡單來說如果有更方便評估,更容易製作假牙的工具,那咬合器就用不上了。
所以問說要不用咬合器之前,先看手邊有沒有更方便的替代工具? 也要看要完成的工作是什麼? 合作的技師與你之間有沒有雙向溝通的平台等。目前來講老何接觸到的軟體來看,咬合器的優勢仍在(mounting、guide table的轉移、雙向溝通平台的泛用及可用度等)。

人的口腔是最棒的咬合器? 人的口腔有方便我們評估及製作假牙嗎^^||? 除非先對咬合器有取代人體口腔的不合理期待,或忽略製程才會有這個奇怪問題吧@@?

咬合器有一些參數,使用的時機建議:
大參數:Condylar guidance, anterior guidance要會,做假牙會用到
小參數:ISS, Bennett angle, retruded, condylar slope的弧度等,不要在咬合器上強求(FGP,調咬合,negative error,數位咬合軌跡等等來達成比較直接)

www.indiandentalacademy.com
https://www.slideshare.net/indiandentalacademy/5articulatorsdental-courses
https://openmedicaldevicesjournal.com/VOLUME/6/PAGE/1/FULLTEXT/



終於簡單的了解咬合器這關(你永遠都可以回頭再來鑽研,但對case的推進影響不大)
再來,此時你會遇到一個關卡,活動咬合 vs 固定咬合,兩者的需求是不同的:
活動的balanced occlusion,求的是穩定,怎麼才會穩? 全口有三個點(以上)同時接觸就會穩,這個接觸的點的合力向下又是正好讓你的denture穩定不翻轉,所以要左右兩邊加前牙。加上要在咬合過程中都能隨時接觸,有他的學問在,但基本原則就是差不多如此。
固定的mutually protected occlusion,求的是讓牙齒在非必要咬合時能分開,要能順利分開就要在運動軌道上沒有干擾,但不是沒有引導,請想像飛機降落的情況,是不是順順的停到跑道上呢?

EGLC | Airport | Airport Overview | benjaminwalshphotography ...
https://www.jetphotos.com/photo/7975666

那如果活動混合固定呢? 這個留給大家去想像,先了解上述的原理,再去思考看看吧^^
-活動牙能不能當guidance?
-固定牙能不能玩balanced?

接著,有一門學問叫作咬合羅盤,教你如何製造符合咬合理論但又看起來咬合造型很真實的假牙,有興趣可以了解一下,台灣可以找看看涂家豪醫師開的課,老何要的個人體會是,如下圖兩邊都是"合理的咬合",一邊是自然磨出來的,一邊是理論做出來的,差在外形有沒有比較明顯"被磨過"的感覺,你要磨多少(咖啡4ni?)(咬合羅盤據我所知也是要磨過的),看個人去運用,如果究其根本,就是一種追求"不干擾"+"咬的到"的咬合,不做咬合羅盤沒關係,那要會調咬點,那怎麼調? 就是"不干擾"+"咬的到"嘛XDXD,好啦,老何個人聽過最具體的課是馬隆祥醫師的咬合課,沒上到怎辦? 提示一下,可以去Facebook,Taiwan OD study club,陳宇江醫師有超用心的神筆記!

最後,剩下如何複製咬合? 傳統是玩cross-mounting…是的,不好玩T_T,大家可以算一算,你需要幾個bite? 然後再看看,如果結合veneer該怎麼辦,你會取咬合取到懷疑人生…老何也曾如此XD
這裡推薦看一下韓松穎醫師的兩篇文章(1) (2)

https://www.speareducation.com/spear-review/2012/12/steps-in-cross-mounting-a-case
https://www.researchgate.net/publication/230805625_An_Interdisciplinary_Approach_for_Rehabilitating_a_Patient_with_Amelogenesis_Imperfecta_A_Case_Report

那解決之道? 數位可能是一個可行之道!
下圖是單次取bite,數位為何為比傳統準的原因,那你取4次傳統bite,會比數位準嗎? 這個概念老何曾經在去年的演講提出過,好可惜想告訴大家的太多,時

間又太少,600人每個人的程度不一,也就在這點沒什麼迴響@@ 這點我個人深自檢討了一年了吧…

具體怎麼做,今年全口重建的課程中,我猜應該有時間告訴來參與的同伴們吧^^
這是堂老何投注愛心的課,我不是大師但是喜歡思考,因為不夠聰明,所以一定會把事情想透了,才消化成自己的,或許這種特性滿適合來傳道的。
幹麼把自己的心得都教給別人?
因為老話一句,回來了,就要有所貢獻,最大化的效能,就是教給別人~
這是也是第一性原理的思維方式。
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這不是課程宣傳,因為早就報滿了XDXD
沒來過的,期待之後有緣 😉

相關文章:
漫談全口重建-008 治療計畫(功能篇)-咬合設定

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