在網路上看到一篇文章，講到Elon Musk的思維方式，老何覺得滿有趣的，也覺得很有共鳴，當中提到"第一性原理"。第一性原理，First principle thinking，據說是亞里士多德提出的思考方式，每個系統都有其基本命題。一件複雜的事要處理好，Elon Musk說他就依照這個方法去思考，例如新電池的發展，他先把電池的成分分解，重新思維，找出其中的成本，有著"原物料"及"人類協作活動"兩種成本，再把其中"人類協作活動"的成本想辦法優化…
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回到牙科，全口重建是算比較複雜的治療，如果我們把他拆成基本元素，
可能會有：美觀/功能/生理/結講等等，另還有包括了患者的個人等因素

而牙畢竟是用來咬的，考慮的項目再多，終歸是要能夠咬合，才算是一般我們所認知的牙科嘛XD
所以，"咬合學" 成了有志之士想要攻克的山頭…因為，學會了咬合就等於…!!!?

但是要學會咬合學好難耶…老何就不敢講這個題目，因為太博大精深了~ (那寫這篇是在…?)
身為USC pros的成員，顎咬合之父B. B. McCollum的徒孫，從曾是把咬合搞的最令人頭痛的學派，到當年老師教我們時，也其實不再強調這些了，反而是帶我們玩玩當年老師們留下來的"gnathological computer"(如下圖，看起來像變態刑具之類的XD)，講講故事，了解歷史的緣由，了解當年為何那麼堅持，甚至要在CR上面刺青標計，而這些堅持對於後來的影響如何?

今天再回過頭去看，何嘗不是一種將無序變為有序的嘗試? 目的不該是複雜化，而是簡單化。
年輕一點的老何，曾以為咬合就是要去把這些經典看完，就是要在製造符合咬合理論但又看起來咬合造型很真實的假牙。咬合如果這樣教下來，保証除了少數變態會很興奮之外，多數人是吃不消的，所以咬合會被說成是玄學也不奇怪了…

而就算你打怪成功，吞下經典咬合學，等著你的是臨床的各種鬼怪，打到最後懷疑人生，決定去學植牙矯正XD 就算你信念很強，鬼怪打不倒你，最後也可能會敗在製程上的失準，全口假牙deliver完後的調整，可能會用掉你一整疊咬合紙，早上來的患者，你可能可以去看夕陽，下午來的患者，你看完應該可以去pub喝酒了，那種"我已經盡力了，可是…"的感覺，老何認真懂XD

如果我們認同咬合不是玄學，是科學，那就得用科學的方式來看待，進一步把所學的東西學以致用。既然Elon Musk敢夢想把人類送上火星，我們平凡人，用同一套思維方式，把假牙做好應該不會是不可能的事吧? 先從能夠理解及掌握的上手吧! 老何幫你一把! 把難題重新排序!

先不要去管咬合學原理，當一個患者來求診，他的期待不外乎看起來好看、咬起來順又穩、講話不會漏風等等，所以因子有"美觀"、"咬合穩定"、“發音"。所以整體來看，
咬合動作中左右平衡要考慮: 如果有缺牙怎麼辦，fixed 對咬RPD會不會不穩? 前牙後牙的的平衡可以看到順順的咬合平面來推知。
美觀要考慮: 規則一堆，請先忘記! 看起來要好看，致少門牙左右看起來對稱，咬合時動作時不會卡到，另這和VD有也關係
上下牙和發音有關要考慮：除了VD外，上下前牙的關係要和諧。
另外很重要的是，即然TMJ是一個關節，拿來當參考點或是功能設定的起始點很合理的，CR到底重不重要的爭議留給大師們去討論。
這個缺牙區當然也有很多學者提出的東西，例如Eichner的分類去看哪一種比較穩，宮地建夫的三角理論等，贋復學會專題文章，由蔡宗伯醫師著作，值得研讀!另也可以看一下齒課線上課程中張閔傑醫師在RPD咬合中也有提到，另外如shortened dental arch等等理論。反正呀，就是盡量平衡有好的對咬、美觀、假牙有裝的進去的空間就是。

當整體設定好後，此時再來看細節，此時經典咬合就拿出來參考一下 🙂
首先，有人會問，要不要用咬合器? 數位咬合器? 人的口腔不就是最棒的咬合器?
先來想清楚，咬合器的功能是什麼呢? 就是拿來模仿上下顎結構關係，方便我們評估及製作假牙的工具。簡單來說如果有更方便評估，更容易製作假牙的工具，那咬合器就用不上了。
所以問說要不用咬合器之前，先看手邊有沒有更方便的替代工具? 也要看要完成的工作是什麼? 合作的技師與你之間有沒有雙向溝通的平台等。目前來講老何接觸到的軟體來看，咬合器的優勢仍在(mounting、guide table的轉移、雙向溝通平台的泛用及可用度等)。

人的口腔是最棒的咬合器? 人的口腔有方便我們評估及製作假牙嗎^^||? 除非先對咬合器有取代人體口腔的不合理期待，或忽略製程才會有這個奇怪問題吧@@?

咬合器有一些參數，使用的時機建議：
大參數：Condylar guidance, anterior guidance要會，做假牙會用到
小參數：ISS, Bennett angle, retruded, condylar slope的弧度等，不要在咬合器上強求(FGP，調咬合，negative error，數位咬合軌跡等等來達成比較直接)

終於簡單的了解咬合器這關(你永遠都可以回頭再來鑽研，但對case的推進影響不大)
再來，此時你會遇到一個關卡，活動咬合 vs 固定咬合，兩者的需求是不同的：
活動的balanced occlusion，求的是穩定，怎麼才會穩? 全口有三個點(以上)同時接觸就會穩，這個接觸的點的合力向下又是正好讓你的denture穩定不翻轉，所以要左右兩邊加前牙。加上要在咬合過程中都能隨時接觸，有他的學問在，但基本原則就是差不多如此。
固定的mutually protected occlusion，求的是讓牙齒在非必要咬合時能分開，要能順利分開就要在運動軌道上沒有干擾，但不是沒有引導，請想像飛機降落的情況，是不是順順的停到跑道上呢?

那如果活動混合固定呢? 這個留給大家去想像，先了解上述的原理，再去思考看看吧^^
-活動牙能不能當guidance?
-固定牙能不能玩balanced?

接著，有一門學問叫作咬合羅盤，教你如何製造符合咬合理論但又看起來咬合造型很真實的假牙，有興趣可以了解一下，台灣可以找看看涂家豪醫師開的課，老何要的個人體會是，如下圖兩邊都是"合理的咬合"，一邊是自然磨出來的，一邊是理論做出來的，差在外形有沒有比較明顯"被磨過"的感覺，你要磨多少(咖啡4ni?)(咬合羅盤據我所知也是要磨過的)，看個人去運用，如果究其根本，就是一種追求"不干擾"+"咬的到"的咬合，不做咬合羅盤沒關係，那要會調咬點，那怎麼調? 就是"不干擾"+"咬的到"嘛XDXD，好啦，老何個人聽過最具體的課是馬隆祥醫師的咬合課，沒上到怎辦? 提示一下，可以去Facebook，Taiwan OD study club，陳宇江醫師有超用心的神筆記!

最後，剩下如何複製咬合? 傳統是玩cross-mounting…是的，不好玩T_T，大家可以算一算，你需要幾個bite? 然後再看看，如果結合veneer該怎麼辦，你會取咬合取到懷疑人生…老何也曾如此XD
這裡推薦看一下韓松穎醫師的兩篇文章(1) (2)

那解決之道? 數位可能是一個可行之道!
下圖是單次取bite，數位為何為比傳統準的原因，那你取4次傳統bite，會比數位準嗎? 這個概念老何曾經在去年的演講提出過，好可惜想告訴大家的太多，時

間又太少，600人每個人的程度不一，也就在這點沒什麼迴響@@ 這點我個人深自檢討了一年了吧…

具體怎麼做，今年全口重建的課程中，我猜應該有時間告訴來參與的同伴們吧^^
這是堂老何投注愛心的課，我不是大師但是喜歡思考，因為不夠聰明，所以一定會把事情想透了，才消化成自己的，或許這種特性滿適合來傳道的。
幹麼把自己的心得都教給別人?
因為老話一句，回來了，就要有所貢獻，最大化的效能，就是教給別人~
這是也是第一性原理的思維方式。
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這不是課程宣傳，因為早就報滿了XDXD
沒來過的，期待之後有緣 😉

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漫談全口重建-008 治療計畫(功能篇)-咬合設定