GP應該懂的OD知識(初稿4-診斷)

牙體復形最常需要去診斷的部分,
1) 牙髓狀態相關,例如術後敏感、牙本質敏感症。
2) 結構及咬合功能相關,例如裂齒症。

1)牙髓狀態的診斷
簡單來說,就是需不需要進行根管治療,傳統的治療原則是normal pulp/ reversible pulpitis是不需要做根管治療的,而相對的如果是irreversible pulpitis,則是需要進行根管治療。
除此之外,如果是牙髓曝露的情況,也有相對應的處理方式,傳統的治療原則是,如是蛀牙造成牙髓曝露,是需要進行根管治療的,而創傷斷裂的牙髓曝露則是可考慮進行活髓處理。

而近年關於深度蛀牙以至pulpitis的處理漸有不同的看法:
在極可能造成牙髓曝露而牙髓仍是normal pulp/ reversible pulpitis的情況,有兩個對策:
1,partial caries removal, stepwise approach
2,partial pulpotomy, full pulpotomy (with calcium silicate materials)
而關於irreversible pulpitis,較沒有統一的結論,有研究指出即使是如上兩種方式保守的處理,也可能有不錯的成功率,但此非醫療常規,筆者不建議在更完整的實驗結果或指引出來之前,在臨床對於irreversible pulpitis的牙齒做嘗試。
輔助診斷的工具:關於牙髓活性及狀態,包括cold test/ hot test/ EPT 結合根尖x光片及咬翼片

2)結構/功能/咬合
單顆或局部復形的觀點,復形物的要求較簡單,以融入鄰牙一起行使功能為主。可以分為正中咬合及側方咬合來檢查。正中咬合部分,術前評估包括前後牙在正中咬合的緊密度,同時也要去評估對側,確保左右能同時有緊密的咬合(例如可用12 μm shim stock測後牙holding,前牙dragging)。側方咬合部分,術前可觀察牙齒的磨損面,咬合紙在側方咬合的軌跡,也常需用手指來測定fremitus。
除了觀察咬合,也要特別注意我們治療的這顆牙齒的齒質缺損是否關聯於咬合因子,或是單純蛀牙造成,或是其他特殊原因,例如酸蝕症(pooling, restorations standing proud凸出於齒質外等)。

裂齒症的診斷及治療
關於cracked teeth,另外提出多加說明的原因是患者往往除了結構缺角受損外,開始有了咬痛的症狀需要特別注意。原則是要儘可能找到主要的裂紋,如此才能相對的給予正確的治療。其診斷的兩大原理:
1,症狀再現:配合特殊器械,例如Fractfinder (Denbur, Oak Brook, IL, USA) 或Tooth Slooth II (Professional Results Inc., Laguna Niguel, CA, USA)。另也可以利用流動樹脂選擇性加高或覆蓋牙冠來測試,更簡單一些咬棉捲及吸唾管的方式也常可用上。
2,視覺檢查:利用點狀光源,光線方向垂直裂痕即可看出,或是用染色法來顯示裂痕。
治療的方針有三個重點:
1,結構受力:將來接受咬合力時,要防止其再度裂開,復形物水平向要覆蓋過裂痕,例如給予一個occlusal overlay。
2,延伸覆蓋:裂痕處也有可能滲漏的情況,在窩洞設計時的垂直向在CEJ以上的裂痕需儘可能覆蓋。若indirect restoration的窩洞設計無法完全覆蓋裂痕,則可合併覆合樹脂淺層直接填補。
3,牙髓狀態:需注意裂齒症的牙齒常伴有不等程度牙髓症狀,治療時要一併考量,例如修全冠可能會令原本已是reversible pulpitis的牙齒進展到需要根管治療,即是不恰當的。

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