The story of Endodontic and Restorative (4) VPT的啟發

今天終於第一次聽到林嘉賢醫師講Vital pulp therapy,聽完收穫真的很大,再度感謝林醫師!!!
內容很精實,今天的這筆記是以我個人的感想來寫,真正演講內容還是要看林醫師現場講比較精采唷!

很久以前就一直有種好像知道什麼,知道大概的方向,但文獻看來看去及平日的討論,總是缺了一個清楚的整體概念,治療要創新不難,但是要有充足的實証分析及經驗學識俱足的導師們的共識,這還是我在2015年時還看不到的。

2015-2018這三年,把自己的全副精力時間放到Pros,因為我想學會治療計畫,想從最基本的小細節去學起(才有辦法培養所謂pros魂呀^^,累死人了~)

那這幾年發生過什麼事呢? 這問三年沒參加endo 學術活動的我體會最深呀^^||
1,新一代NiTi全面問世及遍及
2,斷針的困難度好像被解鎖了
3,Bioceramic的全面進化
4,MI好像轉盛又轉衰

這些事的開始都不是2015才發生的,而是2015-2018給人變化較大的感覺。

今天主要開心之處,是關於Endo界對於VPT的想法微妙的轉變:
(林嘉賢醫師提到中山的第一屆大學長林明志(Louis Lin)醫師的創見,很期待之後發表的文章)
(1) VPT 可以是endo treatment 的phase1,若失敗或成效不佳才會進入phase2的RCT,再之後才是phase3的手術部分。
–>VPT在治療上的合理地位比較受肯定
(2) 臨床診斷及組織學的呈現的關係其實是密切的 (Ricucci 2014)
–>治療時才能根據臨床診斷來進行
(3) Primary diagnosis不是你最終的診斷,治療也是診斷手段的一部分
–>VPT時打開,pulp發炎評估及其他(例如cracked line)是有其價值的
(4) VPT後canal鈣化的機會,和選擇材料(Ca(OH)2>Biodentine>MTA)及細菌的清除有關
–>Risk不若之前認為的那麼高,較能被接受並了解(不過如何完全避免可能還有待研究)
(5) 不一定要分irreversible/ reversible pulpitis,
–>連續進程,沒有明顯分界,進一步來想,這種分界不見得是正確的治療指引

觀念的改變需要許多科學証據來慢慢調整,這些前人的努力正在讓我們的治療更合理更好 !

接著我來加一點pros及od的觀點:
(1) Treatment can be phased:
全口重建中,例如有名的3-steps,就是把治療分段。Composite resin是目前治療分段的最佳手法,因為便宜及bonding能力。
重點縮到caries removal,也是引入分段的觀念,在教科書的版本改變中我們可能看到這個趨勢,最有名就是stepwise caries removal。
治療分段,我們必需要對分段的目的及手段及時程有完整的了解,
例如VPT,你需要兩週,考量pulp反應及bioceramic setting
例如SCR,你需要3-6個月,考量 reparative dentin的生成及如果Ca(OH)2 washout的可能
例如3steps rehab,你需要知道composite resin的五年成功率及可能的磨損量及caries risk等等…
生理、材料、經費、合作程度,一起考慮才是好玩具挑戰性的部分。
其他例子,像在處理cracked tooth,我也會分段,composite overlay 用來觀察症狀、甚至安排咬合空間等

(2) 治療是診斷的一部分:
任何有經驗的醫師,這都是必備技能。經由小程度的改變,來確定診斷,例如:
NCCLs+ hypersensitivity,可能可以先去敏
Increase VD,可能可以先咬合板,先provisional加高等等
Cracked tooth,可能先banding, composite overlay等
同樣的VPT,隔著enamel/dentin,我們沒辦法直接觀察,初步的打開是直接觀察的第一步…不過呀~直接觀察目前只有止血能力/tissue necrosis可以看, 感覺還有一些進化的空間。

(3) Risk and reward:
任何治療計畫的最根本,就是要有這樣的觀念,此時risk的評估及理性認知是重要的,VPT的risk是根管鈣化、失敗了要through crown/onlay open等等。而RCT的risk是弱化牙根、perforation、incomplete endo、SI等等…
不過等一下下喔,我們通常不會把phase1 和phase2直接拿來這樣比,不合理啦^^要看診斷及感染病程…
但在”intentional endo” 這種有目的性的去取得pulp空間,兩者是應該直接比的,老何個人覺得VPT,full pulpo是risk較低的,reward同樣是得到pulp chamber space,VPT 省下時間、完整保存cervical dentin…沒理由選RCT,但這種共識及guideline是未建立的,你要做可以,但出問題並未受前人經驗及治療常規等相關項目的保護唷!

(4)病程的連續性,不該直接分irreversible/ reversible pulpitis:
沒有irreversible/ reversible periimplantitis, 沒有irreversible/ reversible caries, 沒有irreversible/ reversible OVD loss,是不是不該分irreversible/ reversible pulpitis?
我個人贊同,但前提是治療的guideline要出來,因為處理這個問題的醫師不會只有專科醫師,不是每個人都有設備/經驗去做到良好的處理,觀念要有,但目前我認為還是可以去適用irreversible/ reversible pulpitis這樣的分類,至少我們不會因為這樣分而產生太多overtreatment。

以上簡單寫一下我目前想到的,其實很多東西我還得消化和翻一下資料,期待今年8月講endo vs restore可以很精實的完成任務。

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