漫談全口重建-007 VD(1)

關於VD，其實說簡單，算是很簡單，說複雜也可以很複雜
那當然囉，老何有限的腦容量，只會記得簡單的…
Dr. John Kois曾說過" When altering or restoring occlusal vertical dimension, if it looks correct in the face, it often is.”
OVD這個東西，"簡言之，看起來是對，通常是對的” 極簡，講到我心裡去了!

其實牙科有很多東西，是人類去觀察自然，試圖去歸納所得，而反過來卻有人把他當成治療準則，這明顯有邏輯上的誤區。尤其是關於美學 (老何還沒誤入牙科前，小時候算是學美術的，所以對於把美學用在牙科總會覺得不自在，會找時間專文來寫一下) 如果對美學有興趣的人，看這本不錯喔!

咳咳…言歸正傳，談VD
老何來整理一下資料給大家看看。
對了，如果你只想看一篇文章就要上手VD這種問題的話，就看這篇吧 🙂

談關於VD的5個迷思(Kois):
1, neuromuscular系統有個理想的VD
—>那在理想OVD，咬合力該是最強的吧?肌肉有他最適的長度，這也決定了VD嘛!
—>但是你看CD只有20%的咬力，磨牙的人卻可以磨到6倍的力量!
—>一般磨牙的患牙，OVD不就被改變了嗎? 人家還是很有力的照磨
—>用EMG來測量，最有力的咬合高度，其實比OVD來的高10-21mm，也合理呀，牙齒要打開才能咬東西。
—>結論是：用咬力來決定OVD不準

2, VD及rest position(RVD)是不能改的
3, Rest position(RVD)在牙齒萌發前就決定了
4, Rest position(RVD)在失去牙齒後仍穩定
—>RVD常在臨床上用來輔助決定OVD
—>其實OVD長期loss也伴隨著RVD loss
—>我們用咬合板去用掉freeway space，其實RVD會重新建立
—>結論是：RVD不是絕對穩定的參考值

5, 改變VD會造成肌肉疼痛
—>關於TMJ，重點是後方兩側均勻穩定的咬合
—>關於牙齒有缺損時…你要加高OVD還是要CLP呢? 通常加高OVD是比較沒有傷害的治療
—>提高咬合有助下顎向後向下旋，改善上前牙受力方向(更順長軸)，有助減少磨牙時前牙的受力。
—>提高咬合三步：上前牙incisor edge, 下前牙incisor edge, 上前牙palatal加厚
—>另要考慮說話的改變
—>打開通常ok啦，因為是旋轉，後面肌肉沒啥被拉長
—>但如果要改變後方咬合高度，那就不同了，較不易穩定，要順便把肌肉insertion也改了比較穩定

—>要改變OVD的話，重點是：後牙雙側穩定(vertical support)+前牙良好的guidance
—>前牙lingual redesign是重要的，來達成guidance
—>活動假牙無法維持VD，因為ridge會吸收
—> anterior facial height—主要改VD的目標
—> posterior facial height—沒有大改變，如有改變會較難適應

關於臨床”VD評估"關鍵點(Kois)
1, Dentofacial esthetics—> 比例(看起來的fu比較重要)，各種治療的起手式都差不多
2, Alteration concerns—> 牙齒/肌肉力量/適應/EMG…，試了才知
3, Phonetics and rest position—> 發音ok否/free-way space/RVD重新適應而建立，試了才知

關於建立VD的一些測量法(Spear)
1, 使用freeway space
OVD-RVD= freeway space，簡單來說，就是把眼前看的到的空間拿來用，VD增加小於freeway space的話(平均2-4mm)，你其實根本可以很放心，因為那些空間本來就沒咬合，沒有撐開的問題。
值得注意的是，RVD是可以重新適應建立的…就算用光現有的freeway space，你還有身體重新適應的bonus空間。

2, 用一些裝置來試戴
就戴個Splint或是press-on provisional來試，是說其實提高VD一般也不會痛，不會難試應，沒絕對必要性
(我個人是會把握機會，同時測試咬合啦)

3, transcutaneous electrical neural stimulation(TENS),
電刺激放鬆，再測肌電，找出放鬆時的freeway space，老何個人沒用過，感覺我的肩頸肌肉比患者更需要放鬆XD

4, 量上下前牙的CEJ，看有沒有12mm(預設的正常值)，來輔助診斷
一些磨損及eruption等問題，會讓前牙的測量不一定準，用來參考
其實量後牙的CEJ才是老何最常做的，分析restorative space的需求及猜測原咬合的高度

5, 臉部比例
中/下臉部的高度要差不多

那麼，到底怎麼決定OVD啦(Spear)????
要綜合同時思考
1 上前牙美觀
2 下前牙生理去留
3 前後牙需不需要restore
4 好的overjet/overbite配合思考
在咬合器上去試，找出平衡的解決之道